Katka
Administrator foruma
Pridružen/-a: 04.01. 2009, 16:05
Prispevkov: 997
Kraj: Jesenice
|
|
|
|
|
 Objavljeno: 10 Dec 2009 18:01 Naslov sporočila: 2. Interna medicina |
|
|
 |
|
2.1. Akutni miokardni infarkt
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Zmerna ali huda bolečina za prsnico, ki traja več kot 20 minut. Najznačilnejša je stiskajoča in topa bolečina, čeprav je izjemoma lahko tudi drugačnega karakterja. Bolečina se lahko širi v vrat, levo ramo in roko ter v zgornji del trebuha. Pogosto jo spremljata slabost in bruhanje. Bolečina ni odvisna od premikanja ali dihanja. Življenjski znaki so lahko normalni. Bolnik je ponavadi nekoliko bled in poten. Možni so zapleti: šokovno stanje, motnje ritma, pljučni edem in zastoj srca. Pri bolniku s kronično angino pektoris je bolečina ponavadi hujša kot sicer in po nitroglicerinu ne popusti.
POMEMBNEJŠI IZVIDI
EKG.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Kostnomišična bolečina v prsnem košu, vnetje požiralnika, vnetje traheje, astma, pljučna embolija, plevritis, pnevmotoraks, miokarditis, aortna disekcija, žolčne kolike, pankreatitis, želodčni ulkus, panično anksiozna stanja.
Opozorilo!
Pri spodnjestenskem infarktu je bolečina pogosto v epigastriju. Negativen EKG izvid ne izključuje AMI! Pri značilni bolečini izvajamo postopke, primerne za AMI, dokler ga ne izključimo. Pri popolnem levokračnem bloku je EKG neuporaben za diagnozo AMI. Pri nenadni, zelo hudi bolečini, ki se širi v hrbet ali spodnjo čeljust ali noge, pomisli na aortno disekcijo! Zamenjava le-te za AMI je lahko usodna za bolnika.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Poskrbi za absolutno mirovanje bolnika.
* Izmeri krvni pritisk
* Nitroglicerin sublingvalno 1 lingvaleto ali 1 odmerek pršila na 5 minut (ne pri šoku ali izraziti hipotenziji - sistolni pritisk <100 mm Hg).
* Dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
* Nastavi venski kanal s fiziološko raztopino.
* Če je mogoče, posnemi EKG.
* Aspirin direkt 150 do 325mg (ne pri alergiji ali aktivnem gastroduodenalnem ulkusu).
* Daj tietilperazin (torecan), 1amp. i. v.
* Daj morfij, 3 mg i. v. na vsakih 5 minut do analgezije oz. do največ 20 mg.
* Terapija pri hipotenziji (RR sist. <100 mm Hg): tramal,tadol
* Terapija pri hipotenziji: hitrejša infuzija, vsaj 500 ml NaCl.
* Terapija pri pogostih politopnih ventrikularnih ekstrasistolah: lidocain (xylocain) postopno (1mg/kg TT i. v.).
* Kliči službo NMP.
UKREPI EKIPE NMP
Preveri življenjske znake, dovajaj kisik, monitor EKG, pulzni oksimeter, bolnik prejme nitroglicerin tablete ali razpršilo na 5 minut, morfij po 3 mg na 5 minut i. v. (če ni kontraindikacij) do analgezije, priklopi 12 kanalni EKG, pri pojavu politopnih ali malignih (RT) ventrikularnih ekstrasistol ali ekstrasistol v salvah, dodaj lidokain i. v. do 3 mg/kgTT. Pri ventrikularni tahikardiji elektrokonverzija, pri ventrikularni fibrilaciji takojšnja defibrilacija, pri popolnem AV bloku z bradikardijo in hipotenzijo sedacija z benzodiazepinom in zunanja elektrostimulacija. Fibrinolitično zdravljenje, če je predviden čas do prihoda v bolnišnico več kot pol ure (če ni kontraindikacij).
OPOMBE
Pri šoku ne dajemo vazodilatatorjev (morfij, nitrati). Pri izraziti hipotenziji bolnik lahko dobi hitrejšo infuzijo kristaloidov (posebej pri infarktu desnega prekata). Pri šoku bolnik prejme dopamin v srednjih do visokih dozah. Povišan krvni pritisk je nujno potrebno takoj znižati. Atropin pri AMI lahko poslabša ishemijo (zveča potrebo po kisiku). Ne dajaj antiaritmikov pri pojavu počasnega nadomestnega ventrikularnega ritma (široki QRS ob normokardiji ali bradikardiji)!
2.2. Kardiogeni šok
Nezmožnost srca zagotavljati minutni volumen, ki zadošča za normalne potrebe organizma v mirovanju. Možnosti so tri: oslabelost srčne mišice (infarkt, karditis), motnje srčnega ritma (tahikardije, bradikardije), pretočne motnje v srcu (okvara zaklopke, šant)
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Hladna, bleda, vlažna koža, pospešeno dihanje, lahko tudi cianoza, lahko periferni edemi ali zastoj na pljučih do pljučnega edema, lahko motnje ritma (izrazita tahikardija ali bradikardija), slabo tipen pulz, znižan krvni pritisk pod 100 mm Hg sistolne vrednosti, znižan pulzni tlak (majhna razlika med sistolno in diastolno vrednostjo).
POMEMBNEJŠI IZVIDI
EKG
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Hipovolemični, obstruktivni, distributivni šok, vazovagalna sinkopa, ventilatorna odpoved.
Opozorilo!
Pri izrazitih bolnikih s hipertonijo lahko pride do šokovnega stanja tudi pri sistolnih vrednostih krvnega pritiska nad 100 mm Hg. če je vzrok popuščanje srčne mišice, je smrtnost razvitega kardiogenega šoka do 90 %! Najslabši pričakovani izid je pri kombinaciji kardiogenega šoka s pljučnim edemom.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Izmeri krvni pritisk.
* Oceni polnjenost vratnih ven polsede.
* Bolnika namesti v vodoravni položaj.
* Dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
* Nastavi venski kanal (po možnosti s širšo kanilo).
* Infuzija: do 500 ml NaCl v 15 min., če so vratne vene prazne.
* Morfij 3mg do max.20 mg i. v. in tietilperazin (torecan) 1amp. i. v. ob bolečinah.
* Posnemi EKG.
* Kliči službo NMP.
* Pri izraziti hipoventilaciji je potrebna asistirana ventilacija z masko in balonom.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, monitor EKG, pulzni oksimeter,dovajaj kisik, nastavi venski kanal. če je vzrok motnja ritma, jo zdravi takoj (elektroterapija)!!! Terapija: dopamin, (infuzija 200 mg v 500 ml fiziološke raztopine 25 - 60 kapljic na minuto pri telesni teži 70 kg, hitrost prilagajamo glede na krvni pritisk in frekvenco pulza), hitra infuzija do 1000 ml kristaloidov ali 500 ml koloidov. če ni izboljšanja, je nujna sedacija, intubacija in umetna ventilacija!
OPOMBE
Za pravilno ukrepanje pri kardiogenem šoku je nujno ugotoviti vzrok znižane črpalne sposobnosti srca (popuščanje srčne mišice, motnja ritma, ovira v pretoku krvi). Pri pridruženem pljučnem edemu je potrebna infuzija dopamina v nizkih do srednjih dozah in furosemid i. v. Intubacija in umetna ventilacija.
2.3. Pljučni edem
Kardiogeni pljučni edem nastane zaradi levostranskega popuščanja srca, dviga pritiska v pljučnih venah in posledično dviga kapilarnega pljučnega pritiska do take mere, da se prične intersticijska tekočina kopičiti v pljučnem tkivu in prestopati alveolarno membrano. Nekardiogeni pljučni edem lahko nastane zaradi infekta, zunanjih toksičnih učinkov,alergičnih reakcij,višinski pljučni edem ali metabolnih motenj.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenaden nastop (od pol ure do nekaj ur), oteženo in pospešeno dihanje s pomožno muskulaturo, hropenje in sprva suh kašelj nato izkašljevanje belkastega do krvavega penastega sputuma, lahko zmerne bolečine v prsih (v primeru hude bolečine pomisli na AMI), pomemben je podatek o predhodni bolezni srca, bolnik je poten in bled, lahko zmerno cianotičen, nad pljuči so slišni vlažni poki, lahko tudi posamezni piski, ni perkutorne hipersonornosti kot pri astmi, avskultacija srca ponavadi ni mogoča, krvni pritisk je ponavadi zvišan, pulz je pospešen, če je vzrok AF je prisotna absolutna tahiaritmija. Bolnik je ponavadi nekoliko zmeden, v hujših primerih pa somnolenten ali soporozen, bradikarden, krvni pritisk prične padati, tako da dobimo pridruženo sliko kardiogenega šoka.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Nekardiogeni pljučni edem, ARDS, aspiracijska pljučnica, poslabšanje kroničnega bronhitisa.
Opozorilo!
Pljučni edem je pogosto podoben aspiracijski pljučnici (meri telesno temperaturo!) pri nepokretnih bolnikih ali poslabšanju kroničnega bronhitisa (gnojni sputum). Pljučni edem nastane hitreje! Nekardiogeni pljučni edemu pomeni povečano propustnost alveolarne membrane ob normalnem hidrostatskem tlaku.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Izmeri krvni pritisk.
če je vzrok šok ukrepaj kot pri kardiogenem šoku.
* Bolnika namesti v sedeč položaj s spuščenimi nogami.
* Nitroglicerin pod jezik.
* Dovajaj kisik, 100% preko obrazne maske.
* Nastavi venski kanal.
* Daj tietilperazin (torecan) 1amp. i. v.
* Morfij 3 mg i. v. na 5 minut do največ 15 mg (pazi - depresija dihanja in hipotenzija).
* Daj furozemid (lasix,edemid) 2 amp. i. v.
* Kaptopril i. v. pri visoki hipertenziji (RR > 180/110).
* Kliči službo NMP!
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, monitor EKG, pulzni oksimeter. Dovajaj kisik (po možnosti z masko za vzdrževanje pozitivnega končnega ekspiratornega tlaka), nastavi venski kanal, bolnik prejme nitroglicerin sl. če je vzrok hipertenzija je terapija: kaptopril i. v. ali enalapril
i. v., morfij do 20 mg i. v., furozemid (lasix,edemid) 40 do 60 mg i. v. če se stanje slabša (sopor, bradikardija, hipotenzija) je terapija: sedacija (midazolam 5 do 15 mg i. v.), intubacija, umetna ventilacija.
OPOMBEče nastane pljučni edem zaradi akutne motnje srčnega ritma, zdravi motnjo ritma (elektroterapija!). če nastane zaradi močno povišanega krvnega pritiska, zdravi povišan krvni pritisk! če je vzrok za pljučni edem v sklopu kardiogenega šoka, ukrepaj kot v šoku.
2.4. Aritmije - tahikardije
Frekvenca nad 100/min. je tahikardija. Urgentno stanje je, če pomembno vpliva na obtok.
Zdravo srce brez škode prenese več ur trajajočo tahikardijo preko 160/min. Vsaka tahikardija preko 200/min. je urgentno stanje. Ventrikularna tahikardija je praviloma urgentno stanje. Ventrikularna fibrilacija je zastoj srca.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenaden nastop, lahko kolaps, palpitacije in občutek tiščanja v prsih, lahko omotica in dušenje, lahko bledica, normotenzija do izrazite hipotenzije, v hujših primerih znaki šoka ali pljučnega edema, pulz je filiformen in izrazito pospešen, reden ali nereden, v najhujših primerih ga na periferiji ne tipamo. Topovski toni pri A-V disociaciji in ventrikularni tahikardiji.Lahko v sklopu AMI.
POMEMBNEJšI IZVIDI
EKG
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Za opredelitev tahikardije je nujen monitor EKG. Med številnimi motnjami ritma je predvsem s stališča ukrepanja v praksi na terenu primerno razlikovati predvsem:
1. Tahikardije z ozkimi kompleksi QRS
* Supraventrikularna tahikardija (SVT), regularna, s frekvenco običajno od 140 do preko 200/min.
* Sinusna tahikardija (ST), regularna, s frekvenco običajno do 140/min, je simptomatska tahikardija. Zdravimo vzrok in ne motnje ritma!
* Absolutna tahiaritmija ob atrijski fibrilaciji. Iregularna, s frekvenco običajno okrog 150 /min. Ob prisotnem kračnem bloku so QRS lahko tudi širši.
2. Tahikardije s širokimi kompleksi QRS (> 0,12ms)
* Ventrikularna fibrilacija (VF). Govorimo o zastoju srca s popolnoma kaotično električnno dejavnostjo.
* Ventrikularna tahikardija (VT). Frekvenca je od 100 do preko 200 /min., običajno okrog 170 /min.).
* Supraventrikularna tahikardija s prevodnimi motnjami (kračni blok ali tudi sindrom WPW).
Opozorilo!
Ni nujno, da je vzrok za bolnikovo stanje tahiaritmija. Za nadaljnje ukrepanje pa je odločilo njeno prepoznavanje. če prepoznamo tahiaritmijo, moramo zdraviti motnjo ritma, ne pa njenih posledic! Posebej nevarne so motnje ritma v sklopu AMI. Pri sinusni tahikardiji so pogosti možni vzroki dehidracija, sepsa, hipoksemija, vročina, vegetativna stigmatizacija.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Izmeri krvni pritisk.
* Ugotovi možne vzroke (dosedanje bolezni, zdravila, zastrupitev).
* Pomiri bolnika.
* Nastavi venski kanal.
* Opredeli nujnost (zavest, krvni pritisk, pulz, dihanje, bolečina, koža, vratne vene).
* če bolnik ni prizadet in ima tahikardijo z ozkimi QRS, ima verjetno SVT ali ST.
* o če je bolnik prizadet in ima tahikardijo s širokimi QRS, ima verjetno VT ali WPW.
* V primeru izrazite hipotenzije, šoka, pljučnega edema, ukrepaj kot pri kardiogenem šoku.
* V primeru VF ukrepaj kot pri zastoju srca.
* V primeru VT je terapija: lidokain (xylocain) 100 mg i. v., ponovi na 10 min. do 3 mg/kgTT . Izjema je VT tipa Torsades des pointes, kjer je terapija magnezij i. v. (ne xylocain!)
* V primeru SVT poizkusi z vagalnimi manevri (masaža sinus caroticus-a izmenično levo in desno, ob predhodni avskultaciji vratnih arterij, bolniku svetujemo zadrževanje sape in napenjanje, priporočljivo je hitro močenje obraza z mrzlo vodo).
* Pri znanem bolniku z že potrjeno diagnozo in preverjeno terapijo, daj to terapijo, če imaš možnost neposrednega nadzora na monitorju.
* V primeru sinusne tahikardije išči vzrok (krvavitev, hipoksija, zastrupitev, metabolne motnje, infekt, anksiozno stanje).
* Kliči službo NMP, če se stanje ne popravlja, ali če je vzrok tahikardija s širokimi QRS.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, monitor EKG, pulzni oksimeter, dovajaj kisik, nastavi venski kanal. Ob nizkem pritisku (< 90 mm Hg) je potrebna hitra infuzija NaCl do 1000 ml, pri VF - takojšnja defibrilacija, pri VT, če je vzrok šok ali pljučni edem, takojšnja elektrokardioverzija (pp. midazolam i. v.), lidocain i. v., pri SVT adenozin 6 in 12 mg hitro i. v., ali verapamil (lekoptin) 4 do 8 mg počasi i. v., ali amiodaron do 300 mg i. v. (5 mg/kgTT), pri zastrupitvi ali predoziranju z zdravili - glej zastrupitve. 12 kanalni EKG ob sumu na AMI.
OPOMBE
Vedno zdravi bolnika in ne čmonitorjač! Večina antiaritmikov ima negativni inotropni učinek. če je pri bolniku s stabilnim obtokom potrebno zdravljenje v bolnišnici, tahikardije praviloma ne zdravimo pred prihodom v bolnišnico. Nekatere maligne (potencialno nevarne) motnje ritma zahtevajo hospitalizacijo v vsakem primeru, ne glede na prizadetost bolnika. To so: R na T fenomen, ventrikularne ekstrasistole v salvah, politopne ventrikularne ekstrasistole.
Sveža atrijska fibrilacija sama po sebi ni nujno stanje, zahteva pa hospitalizacijo. Prav tako sinusna tahikardija sama po sebi ni nujno stanje.
2.5. Aritmije - bradikardije
Frekvenca pod 60/min. je bradikardija. Urgentno stanje je, če aritmija pomembno vpliva na cirkulacijo. Običajno je to pri frekvencah pod 40/min.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenaden ali počasen nastop, lahko kolaps, občutek slabosti, lahko omotica in dušenje, lahko bledica, hipotenzija, v hujših primerih znaki šoka, vratne vene so običajno normalno polnjene ali prenapolnjene, pulz je izrazito počasen, reden ali nereden, v najhujših primerih ga na periferiji ne tipamo. Pogosto v sklopu AMI. Prizadetost bolnika je neposredno odvisna od srčne frekvence.
POMEMBNEJŠI IZVIDI
EKG
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Za opredelitev bradikardije je nujen monitor EKG. S stališča ukrepanja je v praksi na terenu mogoče razlikovati predvsem:
* GMAS - asistolna oblika kompletnega AV bloka. Govorimo o zastoju srca. Pomembno je, da ga razlikujemo od terminalne asistolije kot končne faze kateregakoli vzroka zastoja srca (na monitorju je izolinija; išči valove P!).
* Popolni blok AV, s počasno ventriklularno akcijo (40/min. ali manj).
Pri frekvencah pod 30/min. je bolnikova zavest ponavadi hudo motena, krvni pritisk pa praktično nemerlji. v. Kompleksi QRS so praviloma razširjeni. Pogosto v sklopu AMI, lahko kot GMAS).
* AV blok 2. in 1. stopnje s počasno frekvenco. V večini primerov nad 40/min. in ne predstavlja posebne nujnosti za ukrepanje. AV blok 2. stopnje tipa Mobitz 2 zahteva hospitalizacijo.
* Sinusna bradikardija. V večini primerov ni nujno stanje, lahko je celo normalno stanje (mlajši športniki).
Opozorilo!
Za opredelitev bradikardije je nujno poiskati valove P (izberi ustrezen odvod EKG). če pulza nad velikimi arterijami ne tipamo in bolnik ne kaže znakov življenja, govorimo o zastoju srca, ne glede na zapis EKG!
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Izmeri krvni pritisk.
* Ugotovi možne vzroke (dosedanje bolezni, zdravila, zastrupitev).
* Opredeli nujnost.
če je nujno stanje (izrazita hipotenzija, šok, pljučni edem) ukrepaj kot pri kardiogenem šoku.
* Nastavi venski kanal s širšo kanilo.
* Posnemi EKG, če je mogoče.
* Atropin 2 mg i. v. (pazi pri AMI, kjer lahko poslabša ishemijo).
* Analgetik tramadol (tramal,tadol) do 100 mg (ob bolečinah) in tietilperazin (torecan) 1 amp. i. v.
* Kliči službo NMP.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, monitor EKG, pulzni oksimeter, dovajaj kisik, nastavi venski kanal. Ob nizkem pritisku (< 90 mm Hg) je potrebna hitra infuzija NaCl do 1000 ml, pri izraziti bradikardiji (< 40/min.) je potrebna takojšnja zunanja elektrostimulacija (pp midazolam i. v.), dopamin v infuziji v srednjih do visokih dozah oziroma dobutamin, ki je učinkovitejši (glej šok), bolnik prejme atropin 2 mg i. v. če ni kontraindikacij (pri kompletnem AV bloku je praviloma neučinkovit). Oceni potrebo po intubaciji in umetni ventilaciji. Pri zastrupitvi ali predoziranju z zdravili - glej zastrupitve. 12 kanalni EKG ob sumu na AMI.
OPOMBE
AV blok 2. stopnje tipa Mobitz 2 zahteva takojšnjo diagnostično razjasnitev in praviloma tudi hospitalizacijo. Kompletni AV blok je praviloma urgentno stanje, prizadetost bolnika je odvisna od nadomestne frekvence prekatov. Pri kompletnem AV bloku z bradikardijo je zunanja elektrostimulacija v večini primerov edini učinkovit ukrep. če ni izvedljiva, je ob ekstremni bradikardiji in nezavesti potrebna zunanja masaža srca. Atropin pri kompletnem AV bloku praviloma ni učinkovit.
2.6. Hipertenzivna kriza
Je stanje, pri katerem je zaradi nenadno zvišanega krvnega pritiska preko 230/120 zelo motena prekrvitev možganov in miokarda. Bolnik je neposredno življenjsko ogrožen zaradi grozeče možganske krvavitve in odpovedi srca. Asimptomatska hipertenzija (ne glede na vrednost RR) ni hipertenzivna kriza.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Hiter do zmerno hiter razvoj simptomov (v nekaj urah). Dihanje je lahko normalno ali pospešeno, pulz normalen ali pospešen, koža bleda (včasih rdečica obraza), glavobol, omotica, slabost do bruhanja, motnje zavesti vse do kome, lahko generalizirani krči - konvulzije, dušenje do zastoja na pljučih in pljučnega edema, blažja do huda bolečina v prsih, lahko AMI, pri avskultaciji pogosto poudarjen A2 ton. Ponavadi ima bolnik nezdravljeno ali slabo zdravljeno arterijsko hipertenzijo.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
CVI, eklampsija, epileptični status, zastrupitve.
Opozorilo!
Hipertenzivna encefalopatija je skupek simptomov, ki nastanejo zaradi motene cerebralne cirkulacije in je enakovredna hipertenzivni krizi. Pomembno je razlikovati hipertenzivno krizo od hipertenzije kot posledice akutnega CVI (ponavadi krvavitev). Pri slednji je vsakršno večje zniževanje krvnega pritiska lahko usodno.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Vzemi anamnezo in osnovni klinični status.
* Bolnika namesti v polsedeč do sedeč položaj.
* Nitroglicerin sublingvalno, lahko nifedipin
* Nastavi venski kanal.
* Ponovno kontroliraj krvni pritisk, če ni izboljšanja je terapija kaptopril i. v. ali urapidil (ebrantil) i. v. 5 mg na 5 min.; meri krvni pritisk pred vsako ponovno aplikacijo urapidila (ebrantila). Vrednosti KT ne znižuj za več kot 20 %.
* Potreben je furozemid (lasix,edemid) do 2 amp. i. v. pri pljučnem edemu, lahko tudi morfij po 3 mg i. v.
* Kliči službo NMP, če se stanje ne izboljšuje,
* Posnemi EKG.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, opravi klinični status, nastavi venski kanal, nadzoruj monitor, EKG, pulzni oksimeter, dovajaj kisik, nadaljuj z ebrantilom i. v. do 50 mg, če pritisk ne pade, dodaj enalapril i. v., lasix i. v., ob konvulzijah diazepam do 20 mg i. v. ali barbiturat (Nesdonal 3 mg/kgTT) i. v.
V tem primeru pripravi vse potrebno za intubacijo in umetno ventilacijo.
OPOMBE
Pri hipertenzivni krizi simptomi izginejo ob znižanju krvnega pritiska!
2.8. Astma
Je nujno stanje v primeru hujšega poslabšanja - akutna dihalna stiska. če poslabšanje kljub običajnemu zdravljenju ne mine, govorimo o astmatičnem statusu, ki neposredno ogroža življenje.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Od nekaj minut do nekaj ur trajajoče dušenje s podaljšanim ekspirijem, kašelj, kasneje izkašljevanje vlečljivega sputuma, bolnik je navadno v sedečem položaju, prsni koš je v inspiratornem položaju, lovi sapo, lahko je bled, poten ali cianotičen, običajno dobimo podatek, da se zdravi zaradi astme. Frekvenca dihanja pri težjem poslabšanju je preko 28/min., pri avskultaciji slišimo močno oslabljeno dihanje, ekspirij je podaljšan z drobnimi piski, bolnik težko pove tri besede hkrati ali sploh ne more govoriti. Srčni toni so komaj slišni ali neslišni, srčna akcija je navadno pospešena, pri izraziti hipoksiji pa prične srčna frekvenca padati do bradikardije (takrat pride tudi do motenj zavesti), vratne vene so ponavadi polne.
POMEMBNEJŠI IZVIDI
Vrednosti PEF so znižane (vsaj za 40 % bolnikovih običajnih vrednosti), kar pa je v NMP malo uporabno, če bolnika ne poznamo od prej. Saturacija arterijske krvi s kisikom je zmerno do močno znižana, koncentracija CO2 v izdihanem zraku pa povišana.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Poslabšanje KOPB, masivna pljučna embolija, pljučnica in bronhitis, pljučni edem, pnevmotoraks, psihogena hiperventilacija.
Opozorilo!
Pestrost avskultatornega izvida je v obratnem sorazmerju s težo poslabšanja! Pri najhujših stanjih zaradi skoraj popolne bronhialne zapore pretok zraka tako pade, da dihanja praktično ne slišimo. Bradikardija ob moteni zavesti je alarmanten znak za grozeči zastoj srca. Saturacija arterijske krvi s kisikom ni zanesljivo merilo teže stanja, saj lahko huda hiperkapnija poteka ob še normalni ali zmerno znižani
2.9. Kronična obstrukivna pljučna bolezen
Je nujno stanje ob poslabšanju. Mnogim bolnikom s hujšo obliko KOPB lahko že najmanjše poslabšanje povzroči akutno dihalno stisko.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Bolnik s KOPB nekaj ur ali celo dni težje diha, kot običajno, frekvenca dihanja preko 25/min., podaljšan ekspirij, bolnik je navadno v sedečem položaju, lovi sapo, lahko je bled, poten ali cianotičen, običajno dobimo podatek, da se zdravi zaradi častmeč. Pri avskultaciji je dihanje oslabljeno, ekspirij je podaljšan, spremljan z bronhitičnimi fenomeni, prsni koš je v stanju hiperinflacije, bolnik težko pove tri besede hkrati ali sploh ne more govoriti. Zaradi neenakomernega emfizema ali stanja po prebolelih plevritisih je lahko avskultatorni izvid asimetričen. Srčna dejavnost je navadno pospešena, pogosto imajo bolniki pridruženo kronično bolezen srca, lahko absolutno aritmijo zaradi AF, pri izraziti hipoksiji prične srčna frekvenca padati do bradikardije (takrat pride tudi do motenj zavesti), vratne vene so ponavadi polne.
POMEMBNEJŠI IZVIDI
PEF (če ga sploh lahko izmerimo) je močno znižan (znižanje ocenjujemo glede na bolnikove običajne vrednosti).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Astma, srčno popuščanje do pljučnega edema, pnevmotoraks, pljučnica, bronhitis, pljučna embolija.
Opozorilo!
Bolniki s težjo obliko KOPB lahko že ob minimalnem poslabšanju doživijo težko respiratorno odpoved. Pogosto se ji pridruži še popuščanje srca.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Izmeri krvni pritisk.
* Dovajaj kisik, 2 - 4 l/min., po nosnem katetru.
* Preveri terapijo, ki jo je bolnik že vzel.
* Hitro delujoči bronhodilatator z antiholinergikom v spreju (berodual) ali inhalacije, lahko tudi ventolin, berotec ali serevent.
* Nastavi venski kanal. Infuzija: 500 ml fiziološke raztopine.
* Teofilin i. v. 3 mg/kgTT.
* Kortikosteroid i. v.
* Kliči službo NMP, če je bolnik huje prizadet, ali če se stanje ne popravlja.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, klinčni status, nastavi venski kanal, dovajaj kisik, spremljaj monitor EKG, pulzni oksimeter, kapnometrija, ob slabšanju bolnikovega stanja, moteni zavesti, pojavu bradikardije je potrebna intubacija in umetna ventilacija, adrenalin 0. 2 mg i. v.
OPOMBE
Za več kot 30 % znižana bolnikova običajna vrednost PEF pomeni indikacijo za hospitalizacijo, četudi intervencija ekipe NMP ni potrebna.
2.10. Masivna hemoptoa
Krvavitev iz bronhijev, traheje ali grla, obilno izkašljevanje krvi, pri čemer grozi zadušitev zaradi aspiracije in izkrvavitev. Izkašljevanje krvavkastega sputuma ni masivna hemoptoa.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Izkašljevanje obilice svetlejše spenjene krvi, ki traja v takem obsegu od nekaj minut do nekaj ur. Dihanje in pulz sta pospešena, krvni pritisk je normalen ali zvišan, kasneje znižan. Nad pljuči lahko slišimo oslabljeno dihanje in zamolklino na prizadeti strani, če je prišlo do aspiracije, ali če krvavitev izvira iz distalnejšega dela bronhialnega sistema. Bolnik je ponavadi pri zavesti in sedi. V skrajnih primerih je lahko nezavesten, hropeče diha, krvi je polno v ustih in nosu, kakor tudi na podlagi, na kateri leži, ima vse znake razvitega šoka.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Krvavitev iz žrela, ustne votline in nosu, krvavitev iz zgornjega dela prebavil.
Opozorilo!
Pri krvavitvi iz želodca je kri ponavadi temnejše barve, pri obilni krvavitvi iz varic požiralnika pa tudi ne. Izkašljevanje krvavkastega sputuma ni hemoptoa!
UKREPI ZDRAVNIKA
* o Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* o Takoj aspiriraj usta in žrelo, če je krvavitev masivna.
* o Takoj obrni bolnika v drenažni položaj, če je bolnik nezavesten (glava nižje od prsnega koša z obrazom navzdol, leži naj na prizadeti strani pljuč).
* o Izmeri krvni pritisk.
* o Nastavi venski kanal. Infuzija: 500 ml fiziološke raztopine. (če je šok, ukrepaj kot pri šoku).
* o Dovajaj kisik, 100% preko ohio maske, (če ne ovira izkašljevanja krvi).
* o Morfij 3 - 6 mg i. v. s tietilperazinom (torecanom).
* o čim manj zdravil.
* o Kliči službo NMP.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, preveri prehodnost dihalnih poti, če je potrebno, aspiracija, če je bolnik brez zavesti ali v hudi dihalni stiski intubacija, aspiracija preko tubusa, umetna ventilacija. Pri krvavitvi iz levega pljučnega krila potisni tubus globlje preko razcepišča traheje v desni bronh.
OPOMBE če je bolnik pri zavesti, je najboljši polsedeč položaj. če je hipertenziven, znižaj pritisk do normalnih vrednosti.
2.11. Hematemeza
Bruhanje krvi. Ponavadi je vzrok obilnejša krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta (požiralnik, želodec, proksimalni del duodenuma).
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Bolnik je bruhal (ali ob samem pregledu bruha) kri. če je bila kri v želodcu, je ponavadi temnejše barve. Bolnik ima lahko začetne ali razvite znake šoka.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Krvavitev iz nosu ali žrela, hemoptoa.
Opozorilo!
Količina izbruhane krvi ni vedno v sorazmerju s samo krvavitvijo.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Pomiri bolnika; če je bolnik brez zavesti, ga takoj obrni v bočni položaj.
* Bolnika namesti v položaj z dvignjenim zgornjim delom telesa.
* Na trebuh položi hladne obkladke.
* Izmeri krvni pritisk.
* Nastavi venski kanal. Infuzija: 500 ml fiziološke raztopine.
če je šok, ukrepaj kot pri šoku.
* Dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
* Kliči službo NMP, če bolnik še bruha kri, ali če ima znake šoka.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, preveri prehodnost dihalnih poti, aspiracija po potrebi, če je bolnik brez zavesti intubacija. Infuzija kristaloidov in koloidov, vendar ne do polnega nadomeščanja izgubljenega volumna.
OPOMBE
Krvnega pritiska ni smotrno dvigovati do normalnih vrednosti, ker s tem povečamo možnost krvavitve.
2.12. Hipoglikemija
Nenaden padec krvnega sladkorja pod nivo, ki zagotavlja normalno delovanje možganov. Ponavadi je to pri vrednostih pod 3mmol/l, pod 2mmol/l ponavadi pride do izgube zavesti.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Odvisno od stopnje hipoglikemije.
Prva faza - zvečano delovanje simpatikusa - nemir, tremor, bledica, potenje, pospešen pulz in dihanje, lahko zvišan krvni pritisk, občutek lakote, kasneje slabost, lahko bruhanje.
Druga faza - moteno delovanje CŽS - zmedenost, lahko blodnjavost, zaspanost, sopor in nato nezavest. Zenici sta ponavadi simetrični, razširjeni in reagirata na svetlobo.
POMEMBNEJŠI IZVIDI
Glukohematest pod 4 mmol/l, pri nezavesti ponavadi pod 2 mmol/l.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Nezavest kateregakoli vzroka, šok, sepsa, meningoencefalitis, zastrupitve, poškodbe.
Opozorilo!
Nezavest zaradi hipoglikemije nastane sorazmerno hitro. Možni so tudi žariščni nevrološki izpadi, ki izginejo po korekciji glikemije.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* če je bolnik brez zavesti, ga takoj ga obrni v bočni položaj.
* Anamneza!
* Izmeri krvni pritisk.
* Izmeri raven glukoze v krvi.
* Glukoza per os samo, če je pri zavesti;
* Nastavi venski kanal, če bolnik ni pri zavesti.
* Potrebna je 50 % glukoza do 40ml i. v.
* Infuzija: 500 ml 5 % glukoze.
* Glukagon 1 amp. i. m., če ni mogoče nastaviti venskega kanala, ali če pričakujemo ponovno poslabšanje.
* o Kliči službo NMP, če se stanje ne popravi.
Hospitalizacija je potrebna v vsakem primeru, če gre za hipoglikemijo po peroralnih hipoglikemikih.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, izmeri raven glukoze in krvni pritisk, nastavi venski kanal, nadaljuj z infuzijo glukoze, pulzni oksimeter, dovajaj kisik pp, monitor EKG.
OPOMBE
Korigirana hipoglikemija pri diabetiku na inzulinu ne zahteva hospitalizacije, če je bolnik pod nadzorom. Oceni morebitne druge vzroke za nastanek hipoglikemije. Pri hipoglikemiji zaradi alkoholizma dodamo ob glukozi vitamin B1 (tiamin) 1 amp. i. v.
2.13. Diabetična ketoacidoza
Hudo iztirjen metabolizem z metabolno acidozo, v končni fazi diabetična koma.
KLINIčNA SLIKA IN STATUS
Glavobol, bolečine v mišicah, žeja, inapetenca, bruhanje, apatija do kome, suha rdeča koža slabega turgorja, znaki dehidracije, šibak pulz, nizek krvni pritisk, Kussmaulovo dihanje.
POMEMBNEJšI IZVIDI
Hiperglikemija (preko 20 mmol/l).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Hipoglikemija, akutna ledvična odpoved in druge metabolne motnje z izrazito acidozo, septični šok, zastrupitve.
Opozorilo!
Vedno bodi pozoren na razvoj ketoacidoze, če diabetik bruha.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Izmeri krvni pritisk.
* Izmeri raven glukoze v krvi.
* Nastavi venski kanal.
* Infuzija fiziološke raztopine 500 - 1000 ml.
če je bolnik nezavesten, ukrepaj kot pri nezavesti.
* Kliči službo NMP, če je bolnik nezavesten.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, pulzni oksimeter, monitor EKG, potrebna je infuzija kristaloidov in koloidov do normotenzije, pri nezavesti intubacija, insulin 8IE/h s kalijem (KCl) 10 - 20 mEq v inf., kontrola KS.
OPOMBE
Pri daljšem transportu naj bolniku da insulin že zdravnik pred prihodom ekipe NMP. Ne dajaj kortikosteroidov!
2.14. Zapora periferne arterije
Embolija - nenaden nastanek, tromboza - počasnejši nastanek. Pogosta je kombinacija obeh.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenaden nastop, prizadeta okončina je boleča, bleda, hladna, brez pulzov in z oslabljeno mišično močjo, lahko do paralize. Pogosto imajo bolniki kronično motnjo srčnega ritma. Bodi pozoren pri sveži poškodbi prizadetega uda.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Vazospazem.
Opozorilo!
Kritičen je čas. Do ponovne vzpostavitve prekrvitve uda mora priti najkasneje v osmih urah.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Izmeri krvni pritisk in pulz.
* Oceni ogroženost okončine.
* Ob popolni odsotnosti pulzov oceni kapilarno polnitev podkožja (> 3sek. je upočasnitev).
Pri popolni zapori vseh arterij kapilarne polnitve ni.
* Bolnik naj leži in miruje.
Okončino položi nekoliko pod raven trupa, vendar naj ne visi navzdol.
* Nastavi venski kanal.
* Dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
* Uvedi tietilperazin 1amp. i. v.
* Morfij 3 mg na 5 min. do analgezije, max. 15 mg.
UKREPI EKIPE NMP
Preverjaj življenjske znake, izmeri krvni pritisk, nastavi venski kanal, pulzni oksimeter, monitor EKG, kisik, bolnik prejme morfij do max. 20 mg, v primeru hipotenzije hitrejša infuzija.
OPOMBE
Zelo pomemben je hiter transport!
2.15. Flebotromboza
Je potencialno nujno stanje zaradi nevarnosti pljučne embolije, posebej pri nadkolenskih flebotrombozah.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Prizadeta okončina je boleča, rahlo otekla ali zadebeljena, hladnejša, lahko lividnejša z oslabljenimi pulzi. Pogosto prizadene bolnike po operaciji ali bolnike, ki ležijo v postelji ali imajo imobilizirano okončino.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Kronični varikozni sindrom, tromboflebitis, trombembolija arterije, limfedem.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Izmeri krvni pritisk in pulz.
* Bolnik naj leži in miruje, okončino položi vodoravno ali dvignjeno za 10 stopinj.
* Aspirin direkt 1tbl 0,5g.
* Hospitalizacija.
Pri proksimalni flebotrombozi:
* Nastavi venski kanal.
* Toetilperazin 1amp. i. v.
* Tramadol do 100 mg i. v.
* Heparin 10. 000 IE i. v.
* Kliči službo NMP.
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, izmeri krvni pritisk, spremljaj pulzni oksimeter, monitor EKG, dovajaj kisik, aspirin p.os, heparin 10. 000 i. v.
OPOMBE
Transport naj bo čimbolj obziren, prav tako manipulacije s prizadeto ekstremiteto - nevarnost sproščanja embolusov.
2.16. Anafilaktični šok
Šok, ki nastane zaradi delovanja alergena pri senzibiliziranem organizmu: distributivni šok.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenadna slabost, lahko nenaden kolaps, znaki razvitega šoka, lahko bruhanje, laringospazem in bronhospazem, lahko inkontinenca seča in blata, v večini primerov znan sprožilni dejavnik (pik insekta, injiciranje zdravila, redkeje zaužitje alergena per os).
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Vse ostale vrste šoka, anafilaktična reakcija brez šoka.
Opozorilo!
Anafilaktični šok se razvije pred pojavom urtikarije ali Quinckejevega edema! Generalizirana urtikarija, Quinckejev edem, bronhospazem ali kolaps po piku (injekciji) niso anafilaktični šok.
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Izmeri krvni pritisk.
* Ugotovi vzrok (anamneza, okoliščine).
* Bolnika namesti v vodoravni položaj z rahlo dvignjenimi nogami.
* Terapija: adrenalin 0,3 mg im pogojno v še nerazviti fazi šoka (pri znanih alergikih).
* Pri piku ali injiciranju antigena zmanjšaj resorbcijo z lokalnim hlajenjem ali s prevezo uda do venske staze.
* Nastavi venski kanal.
* Antihistaminik klemastin (tavegyl) 1 amp. i. v.
Če se stanje ne popravlja
* Kliči službo NMP.
* Terapija: adrenalin 0,3 mg (1: 10.000) i. v.
* Hitra infuzija 1000 ml kristaloidov v 10 minutah.
* Dovajaj kisik, 100% preko ohio obrazne maske.
* Klemastin (tavegyl) 1amp. i. v.
* Metilprednisolon do 500 mg i. v. (solucortef; solumedrol).
* Ob izrazitem bronhospazmu aminophyllin 6 mg/kgTT i. v. in inhalacija fenoterola (beroteca).
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake, izmeri krvni pritisk, spremljaj monitor EKG, pulzni oksimeter, p. p. nadaljevati z infuzijo (dva kanala) do 3000 ml kristaloidov (NaCl fiziološka raztopina, Ringerjev laktat) in do 1000 ml koloidov (haemaccel, HAES 6 % ali 10 %). Meri krvni pritisk in opazuj vratne vene, kisik, oceni potrebo po intubaciji in dodatni ventilaciji. Adrenalin 0,3 mg/5 minut i. v. (pp infiltriraj mesto pika ali injekcije z adrenalinom 1: 10.000), klemastin (tavegyl) i. v., metilprednisolon 500 mg i. v., p. p. ranitidin (ranital) i. v., p. p. aminofilin (aminophyllin) i. v., fenoterol (berotec) inhal.
OPOMBE
Adrenalin lahko dajemo v mišico izjemoma, ko šok še ni razvit, oziroma ga z adrenalinom lahko preprečimo. V razvitem šoku im injekcija ni na mestu.
2.17. Kolaps
Kolaps je stanje nenadne slabosti z moteno zavestjo, ki nastane zaradi kratkotrajne hipoperfuzije možganov. Bolnik ponavadi pade po tleh, če ne sedi ali leži. Diagnozo postavimo retrogradno, ko se stanje v horizontalnem položaju hitro popravi. Ponavadi so bolniki mlajše osebe z labilnim krvotokom. Pri starejših moramo vedno iskati morebitne resnejše vzroke.
KLINIČNA SLIKA IN STATUS
Nenadna kratkotrajna omedlevica zaradi padca krvnega pritiska, lahko s padcem po telh ali brez, v začetku so lahko prisotni znaki šoka, ki pa hitro minejo, če je bolnik v vodoravnem položaju.
DIFERENCIALNA DIAGNOZAšok, vročinski udar, epilepsija, pljučna embolija,tamponada, kratkotrajne motneje prekrvitve CŽS (motnje ritma, žilni spazmi, okvare arterijskega ožilja) nenadene motnje pri dihanju, dehidracija, zastrupitve, hipoglikemija, histerija, poškodbe.
Opozorilo!
Tudi šok se lahko prične kot kolaps, zato v začetku razlikovanje ni mogoče!
UKREPI ZDRAVNIKA
* Preveri življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).
* Položi bolnika v horizontalo z rahlo dvignjenimi nogami.
* Izmeri krvni pritisk.
* Izmeri krvni sladkor.
* Opazuj vratne vene.
* Kliči ekipo NMP samo v primeru, če se stanje ne popravlja (potem ni kolaps!).
UKREPI EKIPE NMP
Spremljaj življenjske znake - zavest, dihanje, pulz; izmeri krvni pritisk. Položi bolnika v horizontalo z rahlo dvignjenimi nogami, uporabi pulzni oksimeter, monitor EKG, ob perzistentni hipotenziji hitra infuzija do 1000 ml kristaloidov.
OPOMBE
Krvni pritisk, izmerjen leže, je lahko normalen! |
|
Seznam članov
Prijava
Skupine uporabnikov
Registriraj se
Tvoj profil
Zasebna sporočila
